烟草专卖零售许可证申请表

申请类型

□新办   □延续   □变更

许可证号

联系人

联系电话

文件送达方式

□邮寄送达。邮寄地址:                                                    

□直接送达       □其他                   &nb吴桥宽窄香烟中支sp;            &nb飞子香烟sp;                  

申请人的基本情况

企业名称/个体工商户名称＊

经营地址＊

仓储地址

经营者/法定代表人(负责人)＊

文件类型和号码＊

证件登记地址

现住址

经济类型＊

□国有 □集体 □合伙 □股份制(合作) □个人独资  □有限责任  □外商投资  □股份有限公司 □个体（□个人经营 □家庭经营 ）  □其他:______________                 

其他工商备案的家庭经营成员

统一社会信用代码/注册号＊

有效期限＊

□    年   月  日至     年  月  日
□长期

场地权属

□自有     □租赁      □无偿使用

租赁期限(免费使用): □    年  月  日至     年  月  日   □长期

群体类型

□普通   □残疾人  □低保户   □下岗失业人员   □军烈属   □特困户   □其他:               

申请许可范围＊

□卷烟零售   □雪茄烟零售   □烟草制品零售被罚没   □有包装的烟丝

延续或更改信息

延长申请期限

自     韩国玫瑰香烟    月    日至     年    月     日

原许可证状态

□齐全  □遗失或损毁（□正本 □副本）

生产经营能力、条件是否发生变化

□是的，主要变化：                                         &夏季第一包香烟作文bsp;                              
□否

变更事项

原登记

变更登记

□企业名称/个体工商户名称

□经营者姓名

□法定代表人(负责人)

□营业地址名称

□经营范围

&nb香烟皮包照片spp;

□经营地址变更(客观原因)

□家庭管理成员

□企业类型(经营主体不变)

申请人承诺：
上述信息由我自己检查并确认。申请人提交的所有信息、文件、文件及相关材料均真实有效，复印件与原件一致。申请人在申请过程中存在虚假、欺骗等违法行为的，应当承担由此产生的一切法律责任；地址、通信方式不准确，法律文件不能及时送达或者不能送达的，申请人愿意承担可能产生的法律后果。

申请人或代理人(签名或印章)：___   __     _
年    月    日